Mitä ovat Medicare ja Medicaid?

Medicare ja Medicaid ovat kaksi hallituksen ohjelmaa, jotka tarjoavat lääketieteellisiä ja muita terveydellisiä palveluita tietyille henkilöille Yhdysvalloissa. Medicaid on sosiaalihuolto- tai sosiaaliturvaohjelma, kun taas Medicare on sosiaalivakuutusohjelma.

Presidentti Lyndon B. Johnson loi sekä Medicaren että Medicaidin, kun hän allekirjoitti muutokset sosiaaliturvalakiin 30. heinäkuuta 1965.

Kaksi ohjelmaa, jotka auttavat ihmisiä maksamaan terveydenhuollostaan, ovat erilaiset. Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön (HHS) osasto, Medicare and Medicaid Services (CMS), valvoo molempia.

Tiedot Medicaidista osoittavat, että se palvelee noin 64,5 miljoonaa ihmistä marraskuusta 2019 lähtien.

Medicare rahoitti viimeisimpien lukujen mukaan yli 58 miljoonan ilmoittautuneen terveydenhoitokustannukset.

Medicaid, Medicare, lasten sairausvakuutusohjelma (CHIP) ja muut sairausvakuutustuet edustivat 26 prosenttia vuoden 2017 liittovaltion budjetista Budjetti- ja toimintaprioriteettikeskuksen mukaan.

CMS: n mukaan noin 90 prosentilla Yhdysvaltain väestöstä oli sairausvakuutus vuonna 2018.

Yhdysvaltojen vuoden 2017 väestönlaskennan mukaan 67,2 prosentilla ihmisistä on yksityisvakuutus, kun taas 37,7 prosentilla on valtion terveysturva.

Mikä on Medicaid?

Medicaid on pienituloisille kotitalouksille testattu terveydenhuolto- ja terveyspalveluohjelma, jolla on vähän resursseja. Yksilöiden on täytettävä tietyt kriteerit voidakseen tulla. Nämä kriteerit vaihtelevat osavaltioittain.

Liittovaltion viranomaiset valvovat ensisijaisesti Medicaidia, mutta kukin osavaltio on vastuussa:

• kelpoisuusvaatimusten vahvistamisesta
• päättää palvelun tyyppi, määrä, kesto ja laajuus
• palvelujen maksuprosentin asettaminen
• ohjelman hallinnointi

Lisää resursseja, jotka auttavat sinua opastamaan sairausvakuutuksen monimutkaisessa maailmassa, käy Medicare-keskuksessamme.

Medicaidin palvelut

Jokainen valtio tekee lopulliset päätökset Medicaid-suunnitelmiensa tarjoamisesta. Heidän on kuitenkin täytettävä jotkin liittovaltion vaatimukset saadakseen liittovaltion vastaavia varoja.

Kaikkien vakuutusten tarjoajien ei tarvitse hyväksyä Medicaidia. Käyttäjien on tarkistettava kattavuus ennen terveydenhoitoa.

Ihmiset, joilla ei ole yksityistä sairausvakuutusta, voivat hakea apua liittovaltion pätevöityneeltä terveyskeskukselta (FQHC). Nämä keskukset tarjoavat kattavuuden liukuvassa mittakaavassa henkilön tuloista riippuen.

FQHC: n säännöksiin sisältyy:

• synnytystä edeltävä hoito
• rokotteet lapsille
• lääkäripalvelut
• hoitopalvelut vähintään 21-vuotiaille
• perhesuunnittelupalvelut ja -tarvikkeet
• maaseudun terveysklinikan palvelut
• kotihoito ammattitaitoisille hoitopalveluille kelvollisille
• laboratorio- ja röntgenpalvelut
• Lastenlääkärin ja perheen sairaanhoitajan palvelut
• sairaanhoitaja-kätilöpalvelut
• FQHC-palvelut ja ambulatoriset palvelut
• varhainen ja säännöllinen seulonta, diagnostinen ja hoito (EPSDT) alle 21-vuotiaille

Osavaltiot voivat myös päättää tarjota lisäpalveluja ja saada edelleen liittovaltion vastaavia varoja.

Yleisimmät 34 hyväksytystä valinnaisesta Medicaid-palvelusta ovat:

• diagnostiikkapalvelut
• määrättyjä lääkkeitä ja proteesilaitteita
• optometristipalvelut ja silmälasit
• alle 21-vuotiaiden lasten ja aikuisten hoitopalvelut
• kuljetuspalvelut
• kuntoutus- ja fysioterapiapalvelut
• hammashoito

Kelpoisuus Medicaidiin

Jokainen valtio asettaa omat Medicaid-kelpoisuusehdot. Ohjelman tavoitteena on tukea pienituloisten kotitalouksien ihmisiä. Muut kelpoisuusvaatimukset liittyvät kuitenkin

• omaisuuserät
• ikä
• raskauden tila
• vammaisuuden tila
• kansalaisuus

Jotta osavaltio saisi liittovaltion ottelurahoituksen, heidän on tarjottava Medicaid-palveluja tietyissä tarpeissa oleville henkilöille.

Esimerkiksi valtion on tarjottava kattavuus joillekin henkilöille, jotka saavat liittovaltion avustamia toimeentulotukea, ja vastaaville ryhmille, jotka eivät saa käteismaksuja.

Liittohallitus pitää myös joitain muita ryhmiä "kategorisesti tarvitsevina". Näiden ryhmien ihmisten on myös oltava oikeutettuja Medicaidiin.

Ne sisältävät:

• Alle 18-vuotiaat lapset, joiden kotitalouden tulot ovat korkeintaan 138 prosenttia liittovaltion köyhyysasteesta.
• Naiset, jotka ovat raskaana ja joiden kotitalouden tulot ovat alle 138% FPL: stä.
• Ihmiset, jotka saavat lisäturvatuloja (SSI).
• Vanhemmat, jotka ansaitsevat tuloja, jotka kuuluvat valtion oikeuteen saada käteisapua.

Valtiot voivat myös päättää tarjota Medicaid-kattavuuden muille, vähemmän määritellyille ryhmille, joilla on joitain edellä mainittuja ominaisuuksia.

Näihin ryhmiin voi kuulua:

• Raskaana olevat naiset, lapset ja vanhemmat, jotka ansaitsevat tuloja yli pakollisen kattavuusrajan.
• Jotkut aikuiset ja vanhemmat aikuiset, joilla on matala tulotaso ja rajalliset resurssit.
• Ihmiset, jotka asuvat laitoksessa ja joilla on alhaiset tulot.
• Tietyt aikuiset, jotka ovat vanhempia, joilla on näön heikkeneminen tai muu vamma ja tulot alle FPL: n.
• Henkilöt, joilla ei ole lapsia ja joilla on vamma ja jotka ovat lähellä FPL: ää.
• ”Lääketieteellisesti tarvitsevat” ihmiset, joiden resurssit ylittävät valtion asettaman kelpoisuustason.

Medicaid ei tarjoa lääketieteellistä apua kaikille pienituloisille ja vähäisillä resursseille.

Vuoden 2012 edullinen hoitolaki antoi valtioille mahdollisuuden laajentaa Medicaid-kattavuuttaan. Valtioissa, jotka eivät laajentaneet ohjelmiaan, useat riskiryhmät eivät ole oikeutettuja Medicaidiin.

Nämä sisältävät:

• Yli 21-vuotiaat aikuiset, joilla ei ole lapsia ja jotka ovat raskaana tai joilla on vamma.
• Työskentelevät vanhemmat, joiden tulot ovat alle 44% FPL: stä
• Lailliset maahanmuuttajat ensimmäisten viiden vuoden aikana Yhdysvalloissa

Kuka maksaa Medicaidista?

Medicaid ei maksa rahaa yksityishenkilöille, mutta lähettää maksut suoraan terveydenhuollon tarjoajille.

Valtiot suorittavat nämä maksut palvelumaksusopimuksen mukaisesti tai ennakkomaksujärjestelyjen, kuten terveydenhuoltojärjestöjen (HMO) kautta. Liittohallitus korvaa sitten jokaiselle osavaltiolle prosenttiosuuden Medicaid-menoistaan.

Tämä liittovaltion lääketieteellisen avun prosenttiosuus (FMAP) muuttuu vuosittain ja riippuu osavaltion keskimääräisestä tulotasosta asukasta kohti.

Korvausaste alkaa 50 prosentista ja saavuttaa 77 prosenttia vuonna 2020. Varakkaammat valtiot saavat pienemmän osuuden kuin valtiot, joilla on vähemmän rahaa.

Osavaltioissa, jotka päättivät laajentaa kattavuutta edullisen hoidon lain nojalla, useammat aikuiset ja pienituloiset perheet ovat oikeutettuja uuteen säännökseen, joka sallii ilmoittautumisen jopa 138 prosenttiin FPL: stä. Vastineeksi liittohallitus kattaa kaikki laajentumiskustannukset kolmen ensimmäisen vuoden aikana ja yli 90% kustannuksista eteenpäin.

Mikä on Medicare?

Medicare on liittovaltion sairausvakuutusohjelma, joka rahoittaa ikääntyneiden sairaala- ja sairaanhoitoa Yhdysvalloissa. Jotkut vammaiset ihmiset hyötyvät myös Medicaresta.

Ohjelma koostuu:

• Osa A ja B sairaala- ja sairausvakuutuksia varten
• Osa C ja D tarjoavat joustavuutta ja reseptilääkkeitä

Medicare Osa A

Medicare Part A eli sairaalavakuutus (HI) auttaa maksamaan sairaalahoidoista ja muista palveluista.

Sairaalassa tämä sisältää:

• ateriat
• tarvikkeet
• testaus
• osittain yksityinen huone

Se maksaa myös kotihoidosta, kuten:

• fysioterapia
• toimintaterapia
• puheterapia

Näiden hoitojen on kuitenkin oltava osa-aikaisia, ja lääkärin on pidettävä niitä lääketieteellisesti välttämättöminä.

Osa A kattaa myös:

• hoito ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa
• kävelijät, pyörätuolit ja muut lääkinnälliset laitteet ikääntyneille ja vammaisille

Palkkaverot kattavat A osan kustannukset, joten kuukausipalkkion maksaminen ei yleensä ole pakollista. Jokaisen, joka ei ole maksanut Medicare-veroja vähintään 40 vuosineljännekseltä, on maksettava palkkio.

Vuonna 2021 ihmisten, jotka ovat maksaneet veron alle 30 vuosineljännekseltä, on maksettava 471 dollarin palkkio. 259 dollarin palkkio koskee niitä, jotka ovat maksaneet 30–39 vuosineljänneksestä.

Medicare, osa B

Medicare Part B eli avohoitovakuutus auttaa maksamaan tietyistä palveluista.

Näitä palveluja ovat:

• lääketieteellisesti tarpeelliset lääkärikäynnit
• avohoidon sairaalavierailut
• kotihoidon kustannukset
• palvelut vanhuksille ja vammaisille
• ennaltaehkäisevät palvelut

Esimerkiksi osa B kattaa:

• kestävät lääkinnälliset laitteet, kuten kepit, kävelijät, skootterit ja pyörätuolit
• lääkäri- ja hoitopalvelut
• rokotukset
• verensiirrot
• jotkut ambulanssikuljetukset
• immunosuppressiiviset lääkkeet elinsiirtojen jälkeen
• kemoterapia
• tietyt hormonaaliset hoidot
• proteesilaitteet
• silmälasit

B-osan osalta ihmisten on:

• maksaa kuukausipalkkio, joka vuonna 2021 on 148,50 dollaria kuukaudessa
• täyttää vuotuinen omavastuu 203 dollaria vuodessa, ennen kuin Medicare rahoittaa mitään hoitoa

Vakuutusmaksut saattavat olla suurempia riippuen henkilön tuloista ja nykyisistä sosiaaliturvaetuuksista.

Kun omavastuu on saavutettu, useimpien Medicare-suunnitelman piiriin kuuluvien ihmisten on maksettava 20% Medicarin hyväksymistä kustannuksista monille lääkäripalveluille, avohoidon terapeutin hoidolle ja kestäville lääkinnällisille laitteille.

Ilmoittautuminen B osaan on vapaaehtoista.

Medicare, osa C

Medicare Part C, joka tunnetaan myös nimellä Medicare Advantage Plans tai Medicare + Choice, antaa käyttäjien suunnitella mukautetun suunnitelman, joka sopii paremmin heidän lääketieteelliseen tilanteeseensa.

C-osan suunnitelmissa on kaikki A- ja B-osa, mutta ne voivat myös tarjota lisäpalveluita, kuten hammas-, näkö- tai kuulohoitoa.

Nämä suunnitelmat kutsuvat yksityiset vakuutusyhtiöt tarjoamaan osan kattavuudesta. Jokaisen suunnitelman yksityiskohdat riippuvat kuitenkin ohjelmasta ja yksilön kelpoisuudesta.

Jotkut Advantage-suunnitelmat tekevät yhteistyötä HMO: n tai ensisijaisten palveluntarjoajaorganisaatioiden kanssa tarjotakseen ennaltaehkäiseviä terveydenhoito- tai erikoispalveluja. Muut suunnitelmat keskittyvät ihmisiin, joilla on erityistarpeita, kuten diabeetikoille.

Medicare, osa D

Tämä reseptilääkeohjelma oli myöhempi lisäys vuonna 2006. Useat yksityiset vakuutusyhtiöt hallinnoivat D-osaa.

Nämä yritykset tarjoavat suunnitelmia, jotka vaihtelevat kustannuksiltaan ja kattavat erilaisia ​​huumeluetteloita.

Osallistuakseen D-osaan henkilön on maksettava lisämaksu, jota kutsutaan D-osan tuloihin liittyväksi kuukausittaiseksi oikaisusummaksi. Palkkio riippuu henkilön tuloista.

Monien ihmisten sosiaaliturvatarkastuksissa vähennetään palkkio. Toiset saavat sen sijaan laskun suoraan Medicarelta.

Palvelut, joita Medicare ei tarjoa

Jos Medicare ei kata lääketieteellisiä kustannuksia tai palveluja, henkilö voi haluta ottaa Medigap-suunnitelman täydentäväksi kattavuudeksi.

Yksityiset yritykset tarjoavat myös Medigap-suunnitelmia. Yksittäisestä suunnitelmasta riippuen Medigap voi kattaa:

• maksut
• kolikkorahat
• omavastuuosuudet
• hoito Yhdysvaltojen ulkopuolella

Jos henkilöllä on Medigap-käytäntö, Medicare maksaa ensin tukikelpoisen osuutensa. Myöhemmin Medigap maksaa loput.

Medigap-vakuutuksen saamiseksi henkilöllä on oltava sekä Medicare-osat A että B ja maksettava kuukausipalkkio.

Medigap-käytännöt eivät kata reseptilääkkeitä, jotka osa D -suunnitelma kattaa.

Kuka on oikeutettu Medicareen?

Yksilön on oltava jokin seuraavista, jotta hän voi olla Medicare:

• ikä yli 65 vuotta
• alle 65-vuotias ja vammainen
• mikä tahansa ikä, jolla on loppuvaiheen munuaissairaus tai pysyvä munuaisten vajaatoiminta ja joka tarvitsee dialyysin tai elinsiirron

Niiden on myös oltava:

• Yhdysvaltain kansalainen tai pysyvä laillinen asukas viiden vuoden ajan jatkuvasti
• oikeutettu sosiaaliturvaetuuksiin, joiden maksuosuus on vähintään 10 vuotta

Kaksoiskelpoisuus

Jotkut ihmiset ovat oikeutettuja sekä Medicaid että Medicare.

Tällä hetkellä 12 miljoonalla ihmisellä on molemmat vakuutustyypit, mukaan lukien 7,2 miljoonaa vanhaa aikuista, joilla on matalat tulot, ja 4,8 miljoonaa ihmistä, joilla on vamma. Tämä on yli 15% Medicaid-ilmoittautuneista ihmisistä.

Palvelumääräykset vaihtelevat Yhdysvaltojen osavaltion mukaan.

Kuka maksaa Medicaresta?

Suurin osa Medicaren rahoituksesta tulee:

• palkkaverot liittovaltion vakuutusmaksulain (FICA) nojalla
• itsenäisten ammatinharjoittajien maksuja koskeva laki (SECA)

Tyypillisesti työntekijä maksaa puolet tästä verosta ja työnantaja maksaa puolet. Tämä raha menee rahastoon, jota hallitus käyttää korvaamaan lääkäreille, sairaaloille ja yksityisille vakuutusyhtiöille.

Lisärahoitus Medicare-palveluihin tulee vakuutusmaksuista, omavastuuosuuksista, yhteisvakuutuksesta ja takaisinmaksusta.